mutuelle des scop

Conseils & astuces

La Mutuelle des Scop vous aide à comprendre la réglementation et les enjeux des complémentaires santé !
1️⃣ Sécurité Sociale, Régime Obligatoire, Assistance Maladie : quelles différences ?

• La Sécurité Sociale (ou Sécu 😉) est un service public accompagnant les Français tout le long de leur vie et les protégeant contre les risques courants (aussi appelés risques sociaux). Il peut par exemple s’agir d’une maladie, de la maternité, d’un accident du travail, d’une invalidité…

Elle est financée de manière solidaire : chacun participe selon ses moyens par le biais de cotisations.

• L’Assurance Maladie est une composante de la Sécu ! Pour être exact, elle s’occupe de 2 branches particulières : la branche maladie et la branche accidents du travail – maladies professionnelles. 

Par exemple, en cas de maladie ou de blessure, l’Assurance Maladie prendra en charge tout ou une partie de la somme que vous allez verser au médecin ou à l’hôpital. Dans certains cas, si cette maladie ou cette blessure vous empêche temporairement de travailler, l’Assurance maladie pourra aussi vous verser des indemnités journalières (sous certaines conditions) pour que vous ne restiez pas sans ressources.

• La Sécu inclut plusieurs régimes qui se différencient par leurs modalités de gestions et de prise en charge. Les régimes couvrent chacun une (ou plusieurs) catégorie(s) de population spécifique(s).

Une personne résidant en France est obligatoirement affiliée à un régime : on parle alors de Régime Obligatoire (RO).

Il existe 2 types de régimes principaux :

-       Le régime général : il prend en charge les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants et les bénéficiaires de droit au titre de la résidence (soit près de 90% de la population !).

-       Le régime local : il s’agit d’un régime de Sécurité Sociale spécifique à l’Alsace-Moselle. Il assure un complément à la prise en charge par le régime général (dans la limite des tarifs de la Sécu) : les montants remboursés sont donc plus élevés.

​💡​ POUR SIMPLIFIER, lorsque vous croiserez l’un de ces trois termes dans un document, vous pourrez considérer que : Sécurité Sociale = Assurance maladie = Régime Obligatoire (RO) !

2️⃣ Comprendre ma grille de garanties

Les remboursements de vos frais de santé correspondent  à ce qui est indiqué dans votre grille de garanties. Les  garanties sont  le  plus  souvent  exprimées  en  % de  la  Base  de  Remboursement  (BR)  l’Assurance Maladie, ou en montant forfaitaire (en €).

Pour chaque acte de santé, l’Assurance Maladie fixe un tarif théorique servant de base de calcul pour les remboursements : c’est la Base de Remboursement (BR).

📚​ Voir Exemple page  4 du Guide Pratique 

3️⃣ Le Tiers Payant, c'est quoi ?

Le Tiers Payant, cela vous permet de ne pas avoir à avancer de frais à la pharmacie, dans un laboratoire, à l’hôpital… Pour pouvoir en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant (carte de mutuelle).

BON À SAVOIR : Le professionnel de santé n’a pas d’obligation de pratiquer le Tiers Payant, sauf pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d’une affection de longue durée (ALD).

📚​​ Voir page 5 du Guide Pratique

4️⃣​ Lire votre carte mutualiste

La carte mutualiste est la preuve de votre adhésion à la mutuelle et vous permet de bénéficier du tiers payant.

Le Tiers Payant est un service de votre Mutuelle pour vous éviter d’avancer les frais chez de nombreux professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d’analyse…). La mutuelle règle directement le professionnel de santé

📚​ Voir page 3 du Guide Pratique

5️⃣​ Pourquoi désigner un médecin traitant ?

Votre médecin traitant est votre médecin référent : il est en charge de votre suivi médical et assure la coordination de vos soins. Une procédure appelée « parcours de soins coordonnés » a été mise en place pour vous inciter à consulter votre médecin traitant avant tout autre praticien.

👍 Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, la Sécu rembourse une plus grande part des honoraires de votre médecin. Par exemple, pour une consultation de 25€ chez un généraliste (25€ étant la base de remboursement fixée par la Sécu dans cette situation) :

-       Si ce dernier est votre médecin traitant, la Sécu prendra en charge 70% du montant, soit 16,50€ (après la déduction d’1€ de participation forfaitaire non remboursée)

-       Si ce dernier n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera que 30% du montant, soit 6,50€ (après la même déduction d’1€)

Pour résumer : vous serez mieux remboursé.e si vous consultez votre médecin traitant en priorité ! Vous serez également mieux soigné.e car votre suivi médical sera personnalisé.

Ainsi, votre médecin traitant est le premier interlocuteur vers qui vous devriez vous tourner concernant votre santé. Il prodiguera des soins adaptés à votre situation et pourra aussi vous orienter vers un médecin spécialiste en cas de besoin.

 

📝​ À noter :

- Tout.e assuré.e de la Sécurité Sociale doit déclarer un médecin traitant.

- Il existe des exceptions au parcours de soins coordonnés : par exemple, vous pouvez directement vous rendre chez un gynécologue ou un psychiatre sans passer par votre médecin traitant au préalable (cela n’affectera pas le taux de remboursement de la Sécu !).

6️⃣​ Praticien adhérent OPTAM ou non … : c’est quoi ?

Si vous avez parcouru des grilles de garanties avant de cliquer sur cette FAQ, vous avez surement déjà croiser le terme « OPTAM ». C’est l’acronyme de « Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ». Il s’agit d’un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés (c’est-à-dire des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires limités). Un médecin est libre d’adhérer (ou non) à l’OPTAM.

Il existe un contrat similaire pour les médecins qui exercent une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique : ils peuvent adhérer à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO).

 

👍 L’OPTAM améliore votre accès aux soins :

-       Elle limite les dépassements d’honoraires des praticiens adhérents.

-       Elle vous permet d’être mieux remboursés par la Sécu et votre complémentaire santé.

 

Votre mutuelle santé peut prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l’OPTAM. C’est le cas de la Mutuelle des Scop et des Scic !

Cependant, la plupart de nos contrats étant des contrats dits « responsables », le remboursement est limité : la mutuelle ne peut prendre en charge plus de 100% de la base de remboursement de la Sécu, et la prise en charge de ces dépassements d’honoraires sont inférieurs de 20% à celle de praticiens adhérents à l’OPTAM.

Concrètement, si vous emmener votre enfant chez le pédiatre en ayant souscrit à notre offre Initiale Santé SCOP (par exemple) :

-       Si le pédiatre est adhérant à l’OPTAM, vous n’aurez rien à débourser de votre poche après la prise en charge de la Sécu et de la Mutuelle.

-       Si le pédiatre n’est pas adhérent à l’OPTAM, vous devrez payer en moyenne 25€ après la prise en charge de la Sécu et de la Mutuelle.

En résumé : choisir de consulter un praticien adhérent à l’OPTAM (ou OPTAM-CO) vous permettra de bénéficier d’une meilleure prise en charge de ses dépassements d’honoraires.

💡 ​Pour savoir si votre médecin est adhérent à l’OPTAM, pensez à lui poser la question, ou consultez l’annuaire santé de l’Assurance Maladie sur http://annuairesante.ameli.fr/ (s’il est adhérent, vous verrez la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)).

7️⃣​ Votre contrat est responsable et solidaire

La règlementation du contrat responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé et de réduire le déficit de la sécurité sociale. Elle fixe des critères que doivent respecter les couvertures santé complémentaire. Votre contrat frais de santé est conformes à ces dispositions réglementaires et respecte des minimas et des plafonds de remboursements, notamment pour les consultations, l’optique ou l’hospitalisation.

📚​ Voir page 11 du Guide Pratique

8️⃣​ Retrouver vos garanties "100% Santé" (ou sans reste à charge)

Accéder à des soins et équipements intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et par votre Mutuelle

📚​​ Voir page 12 du Guide Pratique 

9️⃣​ Les bonnes pratiques à adopter en matière de dépenses de santé

🏥​ En cas d’hospitalisation : Privilégiez un établissement de santé public ou une clinique privée conventionnée.  Demandez un devis à votre chirurgien précisant s’il est adhérent à l’Option De Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou non. N’oubliez pas de faire la demande de votre prise en charge sur votre compte mutuelledesscop.fr

​🩺 Chez le médecin : Demandez à votre médecin les tarifs qu’il pratique et respectez le parcours de soins coordonnés pour éviter que des sommes importantes restent à votre charge.

​⚕️​ A la pharmacie : Privilégiez les médicaments génériques. Ils sont identiques aux médicaments existants mais coûtent en moyenne 30 % moins cher

🦷 Pour les frais dentaires :N’hésitez pas à demander un 2ème devis.   Pensez à la prévention en consultant au moins une fois par an votre dentiste. Ces contrôles réguliers vous éviteront d’engager des dépenses importantes par la suite.

​👓 Pour les frais d’optique : Privilégiez un opticien qui respecte la charte du réseau KALIXIA et incitez votre opticien à demander une prise en charge optique directement.

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