Santé CAE
Le choix entre 4 niveaux de garanties pour tous les besoins !
Les remboursements indiqués dans ce tableau se composent de la prise en charge par le Régime Obligatoire (= RO = la Sécu 😉) et celle de la Mutuelle.
Ils sont exprimés en % de la Base de Remboursement (BR) fixée par la Sécu.
N’hésitez pas à consulter les exemples de remboursement sous le tableau pour plus d’explications !
| Nature des frais | SOCLE | OPTION 1 | OPTION 2 | OPTION 3 |
|---|---|---|---|---|
| SOINS COURANTS | ||||
Consultation Généraliste / Spécialiste Complément d'information habituel Les % indiqués s’appliquent à la consultation d’un praticien adhérent OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Si le praticien est non adhérent à l’OPTAM, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée de 20% par rapport aux valeurs qui figurent dans le tableau (le remboursement minimal étant de 100% de la BR et le remboursement maximal de 200%). Vous pouvez consulter le site de l’Assurance Maladie pour savoir si votre praticien est adhérent à l’OPTAM. | 100% | 150% | 200% | 300% |
Soins à l'étranger Complément d'information habituel Remboursements effectués sur la base des tarifs de convention de l’assurance maladie. Les soins refusés par le régime obligatoire effectués à l’étranger ne sont pas pris en charge. | 100% | 100% | 100% | 100% |
Auxiliaires médicaux Complément d'information habituel Infirmiers, kinésithérapeutes, Orthophonistes, Orthoptistes, Pédicures, Podologues | 100% | 150% | 150% | 200% |
Radiologie et Actes Techniques Complément d'information habituel D’une manière générale, ces % correspondent à tous les actes d’imagerie et aux actes techniques médicaux (ex : supprimer une verrue, fond de l’œil…). Ces derniers, pratiqués par les médecins, sont facturés en plus de la consultation. Les % indiqués s’appliquent aux honoraires d’un praticien adhérent OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Si le praticien est non adhérent à l’OPTAM, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée de 20% par rapport aux valeurs qui figurent dans le tableau (le remboursement minimal étant de 100% de la BR et le remboursement maximal de 200%). Vous pouvez consulter le site de l’Assurance Maladie pour savoir si votre praticien est adhérent à l’OPTAM. | 100% | 150% | 150% | 250% |
Analyses Complément d'information habituel Examens de laboratoire | 100% | 150% | 150% | 200% |
Matériel médical Complément d'information habituel Matériel médical pris en charge dans cette offre : appareillage, orthopédie, prothèse non-dentaire, véhicule pour handicaps physiques Exemples de matériels médicaux : ceinture lombaire, bas de contention, genouillère, béquilles, prothèse de hanche, prothèse capillaire… | 100% | 150% | 200% | 300% |
Médicaments Complément d'information habituel Ici, le taux de remboursement total est de 100% pour tous les médicaments remboursés par la Sécu. | 100% | 100% | 100% | 100% |
Forfait cure thermale Complément d'information habituel Les tarifs indiqués dans le tableau concernent uniquement les cures thermales prises en charges par la Sécu. Honoraires, traitement thermal, hébergement, et transport sont pris en charge par la Sécu à 100% de la BR. | - | 230€/an | 300€/an | 450€/an |
| PREVENTION | ||||
Actes de prévention (détartrage, vaccins, ostéodensitométrie...) Complément d'information habituel Décrits à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale dans sa rédaction du 8 juin 2006 :
| - | - | - | - |
Médecines douces et alternatives Complément d'information habituel Médecines douces et alternatives prises en charge par la Mutuelle dans cette offre : ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acuponcture, podologie, pédicurie, nutritionniste, psychologue et diététicien | 30€/séance (2 séances/an) | 30€/séance (3 séances/an) | 40€/séance (3 séances/an) | 40€/séance (5 séances/an) |
Prévention + : vaccins, contraceptifs… Complément d'information habituel Forfait prévention : Vaccin, contraceptifs prescrits et non remboursés, homéopathie et sevrage tabagique | - | 35€/an | 40€/an | 50€/an |
| HOSPITALISATION | ||||
Honoraires médecins / chirurgiens Complément d'information habituel Les % indiqués s’appliquent à la consultation d’un praticien adhérent OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Si le praticien est non adhérent à l’OPTAM, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée de 20% par rapport aux valeurs qui figurent dans le tableau (le remboursement minimal étant de 100% de la BR et le remboursement maximal de 200%). Vous pouvez consulter le site de l’Assurance Maladie pour savoir si votre praticien est adhérent à l’OPTAM. | 100% | 150% | 200% | 300% |
Frais de séjour | 100% | 100% | 100% | 100% |
Chambre particulière Complément d'information habituel Limité à 90 jours/an | - | 50€/jour | 70€/jour | 90€/jour |
Frais d’accompagnant Complément d'information habituel Limité à 30 jours/an | - | 20€/jour | 35€/jour | 50€/jour |
Transport Complément d'information habituel Le transport est remboursé lorsqu’il est prescrit ou qu’il s’agit d’une urgence (à la suite d’un appel au numéro 15). | 100% | 100% | 100% | 100% |
Maternité Complément d'information habituel Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption | - | 190€ | 250€ | 400€ |
| OPTIQUE | ||||
Lunettes 100% santé Complément d'information habituel La monture et les verres sont intégralement pris en charge ici. Ils doivent correspondre aux critères des équipements optiques de Classe A détaillés sur le site solidarites-sante.gouv | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
Monture | 50€ | 90€ | 100€ | 100€ |
Verre simple Complément d'information habituel Les verres simples sont des verres unifocaux (verre à simple foyer dont la sphère est comprise jusqu'à une correction de 6 dioptries et/ou comprenant une correction cylindrique) | 100€ | 250€ | 340€ | 420€ |
Verre complexe Complément d'information habituel Les verres complexes sont des verres multi-focaux ou progressifs (verre multifocal ou progressif dont la sphère est supérieure à une correction de 6 dioptries et/ou comprenant une correction cylindrique) | 150€ | 390€ | 500€ | 650€ |
Verre très complexe Complément d'information habituel Verre très complexe : forte progression (verre à simple foyer ou progressif dont la sphère est supérieure à une correction de 6 Dioptries et/ou comprenant un cylindre supérieur à une correction de 4 dioptries) | 250€ | 470€ | 600€ | 800€ |
Lentilles acceptées / refusées par le RO Complément d'information habituel Les forfaits indiqués dans le tableau sont annuels. | 100% + 150€/an | 100% + 200€/an | 100% + 250€/an | 100% + 350€/an |
Chirurgie de la vision | - | 250€/Œil | 300€/Œil | 600€/Œil |
| DENTAIRE | ||||
Soins et prothèses 100% santé Complément d'information habituel Les prothèses dentaires 100% santé répondent aux critères des équipements de Classe I édictés par la Sécu et consultables sur le site internet ameli.fr | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
Consultations et soins dentaires Complément d'information habituel Ces % ne concernent pas la parodontologie acceptée par la Sécu (voir plus bas dans la grille) | 125% | 125% | 150% | 200% |
Inlay-onlay Complément d'information habituel L’inlay sert à combler une cavité située sur une paroi intérieure de la dent. L’onlay recouvre la dent pour combler une cavité située sur une paroi extérieure. | 130% | 160% | 200% | 250% |
Inlay-core Complément d'information habituel Utilisée en cas de dent très abîmée qui ne peut pas recevoir une couronne. | 130% | 150% | 150% | 150% |
Prothèses et couronnes remboursées par la Sécu | 125% + 50€/acte | 150% + 100€/acte | 150% + 200€/acte | 150% + 300€/acte |
Implants, parodontologie, prothèses non remboursés par la Sécu | - | 300€/acte (limité à 900€/an) | 600€/acte (limité à 1800€/an) | 600€/acte (limité à 2400€/an) |
Parodontologie acceptée par la Sécu | 130% | 150% | 150% | 200% |
Orthodontie acceptée par la Sécu | 150% | 200% | 300% | 350% |
Orthodontie refusée par la Sécu | - | 150% | 200% | 250% |
| AIDES AUDITIVES | ||||
Aides auditives 100% santé Complément d'information habituel Les équipements concernés par cette offre sont listés sur le site solidarites-sante.gouv.fr | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
Aides auditives hors 100% santé Complément d'information habituel Le tarif de ces aides auditives est librement défini par l’audioprothésiste. | 100% | 100% + 200€/an | 100% + 300€/an | 100% + 450€/an |
| SERVICES + | ||||
Téléconsultation MesDocteurs Complément d'information habituel Rendez-vous dans l'onglet "NOS SERVICES +" pour plus d'informations :) | Gratuit et Illimité 24h/24 – 7j/7 | Gratuit et Illimité 24h/24 – 7j/7 | Gratuit et Illimité 24h/24 – 7j/7 | Gratuit et Illimité 24h/24 – 7j/7 |
Réseau partenaires KALIXIA Complément d'information habituel Rendez-vous dans l'onglet "NOS SERVICES +" pour plus d'informations :) | Optique + Audio+ Ostéo | Optique + Audio+ Ostéo | Optique + Audio+ Ostéo | Optique + Audio+ Ostéo |
Assistance Hospitalisation – Immobilisation Complément d'information habituel La Mutuelle met à dispositions de ses adhérents des prestations d’assistance en partenariat avec Ressources Mutuelles Assistance : dans les situations prévues ou imprévues (comme une immobilisation, une maladie ou une hospitalisation), vous bénéficiez de prestations d’assistance gratuites. Appelez le numéro Cristal suivant pour bénéficier d’un service d’Écoute, Conseil et Orientation. Vous pouvez consulter l’onglet « NOS SERVICES + » sur le site de la Mutuelle pour obtenir plus d’informations sur vos garanties d’Assurance ! | N° Cristal : 09 72 72 39 16 (appel non surtaxé) | N° Cristal : 09 72 72 39 16 (appel non surtaxé) | N° Cristal : 09 72 72 39 16 (appel non surtaxé) | N° Cristal : 09 72 72 39 16 (appel non surtaxé) |
Les exemples de remboursement
Comment lire vos garanties ? on vous aide à tout comprendre :)
Les garanties sont le plus souvent exprimées en % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale, ou en montant forfaitaire (en €).
Pour chaque acte de santé (une consultation généraliste, un détartrage...), la Sécurité Sociale fixe un "tarif théorique" servant de base de calcul pour les remboursements : c’est la Base de Remboursement (BR).
Pour que ce soit plus simple pour vous, nous avons préparer des exemples de remboursements pour des soins fréquents : une consultation chez un généraliste ? un spécialiste ? une séance d'ostéopathie ? un équipement optique 100% santé ? une monture et des verres unifocaux ?
En savoir plus : cliquez sur le lien ci-dessous pour consulter des exemples de remboursements pour tous les niveaux de garanties :)
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Inclus dans tous nos contrats. Parce que certaines situations peuvent fortement perturber la vie de la famille et nécessitent un accompagnement de proximité, la complémentaire santé de la Mutuelle des Scop prévoit également un service d’assistance renforcé et adapté à vos besoins.
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